Las conferencias en propedéutica clínica (página 2)

Los objetivos de
aprendizaje a
lograr junto a los estudiantes al abordar este tema están
enmarcados por las funciones de esta
forma de organización de la enseñanza y muy ligados al futuro desempeño de los estudiantes en su
práctica como médicos generales básicos.

Ejemplo.

• Adquieran la información actualizada sobre el
  contenido y sean capaces de asumir una actitud crítica
  ante la práctica médica de su entorno y la suya
  propia.

• Puedan asumir la conducta diagnostica ante un paciente con
  artritis de manera que brinden una atención de
  excelencia a los mismos.

• Comprendan la importancia para el diagnóstico de la
  definición del patrón articular y el lugar que
  ocupan los estudios complementarios de manera que evite el
  malgasto de recursos y el deterioro del método
  clínico.

• Motivarlos para el estudio independiente del tema.

Elementos teóricos.

Parte central o de desarrollo de
la conferencia.

Es en esta etapa de la conferencia cuando se brinda al
estudiante información sobre el contenido que se
aborda y se le instruye sobre cómo abordar su aprendizaje.
Para ello el profesor puede
desplegar la solución del problema en preguntas cuyo
enunciado sucesivo implique una secuencia didáctica. No solo se trata de que el
estudiante asimile el contenido, sino que la propia secuencia de
las preguntas represente la que en la práctica
médica hará. Esta secuencia puede ser lineal,
cuando la respuesta a una pregunta es imprescindible para pasar a
otras sobre otro aspecto del objeto de aprendizaje o puede ser
concéntrica cuando se maneja un mismo aspecto, pero de
forma cada vez más profunda. Se trata de las denominadas
preguntas problémicas.

Durante la conferencia el estudiante no debe ser una anotador
pasivo de lo que propone el profesor como contenido, sino un ente
activo y para ello hay que invitarlo a construir conceptos
mediante lluvia de ideas, a reflexionar sobre frases, preguntas y
hechos, que encierren problemas
cuyas soluciones
conduzcan a realizar generalizaciones.

Durante toda la conferencia el docente debe ir caracterizando
a sus estudiantes, aunque esta actividad comienza mucho antes, de
manera que defina los estudiantes que saben qué les
interesa, en qué momentos tomar notas, qué
preguntas dirigir al profesor, dudas inteligentes, que literatura buscar para
profundizar, a qué compañeros aliarse, o a los
estudiantes que hacen todo lo contrario.

En la medida que avanza la conferencia, el profesor identifica
contenidos que ya son dominados y no merecen tanto tiempo, se
enfatiza en los más importantes y se puede introducir o
dejar para después determinados contenidos. Aunque el
docente haya elaborado un plan de clases,
este no es una camisa de fuerzas que limite su creatividad
durante la actividad y menos aun que limite el aprendizaje
del estudiante. En este mismo sentido, cualquier
participación del estudiante en la conferencia, aunque
aparentemente no se relacione con el contenido, debe ser
utilizada, ya sea para asociarlo al contenido o de ser imposible,
para lograr la participación activa del estudiante en el
aprendizaje.

La solución al problema clínico planteado debe
estar a cargo de los propios estudiantes conducidos por el
profesor mediante preguntas e informaciones sucesivas que
finaliza con el aprendizaje de conceptos, juicios,
clasificaciones y algoritmos
propios del contenido tratado o de valor
epistemológico. La estructuración del conocimiento
ofrecida como resultado de la conferencia es solo un punto de
partida para el estudio independiente, la repetición en
ejercicios consistentes en la solución de problemas
clínicos simulados y reales.

Ejemplo.

En el desarrollo de la conferencia sobre SIA se puede comenzar
por el síntoma dolor, que es el que manifiesta el paciente
y es sumamente inespecífico. El clínico debe
investigar en primer lugar si el enfermo está realmente
afecto de un proceso
articular inflamatorio. Debe descartarse la existencia de otros
procesos y
para ello podemos auxiliarnos del conocimiento de la estructura
articular y de cuál de ellas pueden causar dolor. Pueden
doler estructuras
intra y extra articulares.

Enfermedades como la fibromialgia, la tendosinovitis, la
artrosis o la distrofia refleja, pueden producir dolor en las
estructuras articulares o en su proximidad.

La lista de enfermedades que pueden
causar artritis es muy amplia, aunque ello no debe desalentar, ya
que un gran número de entidades tiene una prevalencia muy
baja. El diagnóstico diferencial del paciente con
artritis es más fácil si se establece en
términos de grupos
nosológicos. Así, es útil dividir las
afecciones articulares en:

• Artritis infecciosas.

• Artritis microcristalinas.

• Enfermedades inflamatorias del tejido conjuntivo.

• Artritis traumáticas.

• Espondiloartropatías.

Para el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta
los datos de la
anamnesis y de la exploración física así
como los obtenidos a partir del examen del líquido
sinovial, de los estudios analíticos y de las técnicas
de imagen.

Los objetivos de la evaluación
de pacientes con molestias osteomioarticulaes son:

• Diagnóstico certero.

• Tratamiento oportuno.

• Evitar estudios innecesarios.

Los pasos a seguir serían:

• Localización de la lesión causante del
  dolor.

• Determinación del patrón articular.

• Determinación de la naturaleza inflamatoria o no
  inflamatoria.

• Determinación de la cronología.

• Diagnóstico diferencial.

La primera pregunta problémica ante un paciente que se
presenta con dolor en o alrededor de una articulación
sería ¿ES EL DOLOR DE ORIGEN ARTICULAR O NO?

Este es el primer paso en el diagnóstico de las
artritis. Los trastornos articulares suelen ser
artríticos, excepción de ello son lesiones de
menisco, fracturas intra articulares (incluyendo necrosis
avasculares) hemartrosis y los raros tumores articulares.

Las lesiones extra articulares surgen a partir de las
estructuras que están por fuera de la cavidad articular,
las tendinitis, entesitis, bursitis, ligamentos y músculos vecinos.

Se debe preguntar por el sitio exacto del dolor. Esto es
particularmente importante cuando se trata de caderas y tobillos.
Cuando hay dolor en las caderas suele tratarse de un trastorno
extra articular y cuando se le solicita que señale el
lugar del dolor, pueden señalar el trocánter mayor
a consecuencia de bursitis trocanterea o fibromialgia o
señalarse las nalgas lo cual suele reflejar problemas
lumbosacros. El dolor de origen articular en la cadera suele
localizarse en la cara anterior de la cadera. Los dolores de la
articulación del tobillo se refieren a lo largo de la
línea articular tibiotalar anterior.

Después de localizar el dolor debe explorarse el rango
de movimiento
articular. Los problemas articulares limitan todos los ejes de
movimiento y el dolor es mayor en el extremo del ángulo.
En el caso de problemas no articulares la restricción del
movimiento suele predominar o aparecer en uno solo de los ejes de
movimiento y el dolor es máximo en cualquier momento, no
necesariamente en el ángulo extremo.

Esta información es especialmente útil en el
caso del hombro que tiene numerosas estructuras
periarticulares.

En el examen físico se pueden describir patrones de
movilización pasiva, articular o no articular. En el
primero existe limitación del movimiento en todos los
ejes, en el segundo predomina la limitación en un eje. Las
únicas excepciones son la articulación glenohumeral
y la cadera al inicio de su afectación. En la primera se
afecta primero la rotación externa y en la segunda la
interna.

El dolor de origen articular se caracteriza por percibirse
profundo en la articulación, limitar el movimiento activo
y pasivo articular, por inflamación causada por
proliferación sinovial, crepitación, inestabilidad,
anquílosis o deformidad. En contraste los trastornos extra
articulares suelen doler a la movilización activa pero no
a la pasiva, se puede demostrar dolor al palpar estructuras fuera
de la articulación. Estas lesiones no demuestran
crepitación, inestabilidad, ni deformidad.

¿LA CAUSA ES INFLAMATORIA O NO?

También es importante la definición de la
naturaleza
inflamatoria o mecánica. Esto tiene gran importancia para
definir el tratamiento. Las causas inflamatorias son infecciosas,
inducidas por cristales, inmuno mediadas, reactivas o
idiopáticas. La naturaleza inflamatoria exige la
detección de al menos uno de los signos
flogísticos. Cuando hay inflamación suele haber
rigidez matutina de más de 30 minutos. La única
excepción es la fibromialgia.

¿SE TRATA DE UN PROCESO AGUDO CRONICO?

El límite de lo agudo y lo crónico son seis
semanas por convenio. Las causas fundamentales de artritis agudas
son las sépticas, las hemartrosis y las debidas a
depósito de cristales. Claro que las crónicas
pueden comenzar por una artritis intensa, pero lo práctico
es estar seguro de que no
se trata de una artritis séptica, traumática o por
cristales.

Las artritis crónicas inflamatorias obligan a descartar
la reumatoidea, las colagenosis, las seronegativas y las debidas
a depósito de cristales. Las crónicas no
inflamatorias suelen ser debidas a artrosis.

¿CUAL ES EL PATRON ARTICULAR?

Se definen cuatro patrones articulares, según el
número de articulaciones
dolorosas. El monoarticular, cuando solo se afecta una
articulación; el oligoarticular, cuando se afectan dos o
cuatro articulaciones; poliarticular si se afectan más de
cuatro articulaciones y espondiloartropatía cuando la
afectación fundamental es de la columna vertebral.
También se habla de artritis de grandes o pequeñas
articulaciones, de artritis uni o bilaterales, estas
últimas simétricas o asimétricas. Hay que
describir la secuencia de la afectación articular, es
decir si es aditivo o migratriz.

¿HAY SIGNOS O SINTOMAS EXTRA ARTICULARES?

Hay que buscar evidencias de
afectación de otros aparatos, mediante el interrogatorio
ya dirigido y el examen físico pues los enfermos no suelen
referirlos espontáneamente.

• Ojos y boca secos.

• Caída del cabello.

• Ulceras mucosas.

• Eritema malar.

• Rash fotosensible.

• Fenómeno de Raynauld.

Una vez obtenida toda esta información se podrán
restringir las hipótesis diagnósticas para una
indicación eficiente de los estudios complementarios. La
siguiente tabla muestra un
esquema diagnóstico que persigue el uso no rutinario de
los mismos sino después de una clasificación
clínica del SIA.

En la práctica se podrá observar que la
utilización de las pruebas
paraclínicas puede ser más variables,
pero este esquema debe servir como elemento
propedéutico.

Elementos teóricos.

Parte final o conclusiva de la conferencia.

Al final de la conferencia el profesor puede explorar mediante
preguntas al estudiante, los contenidos más importantes
según los objetivos de desempeño planteados.
También debe orientar el aprendizaje de estos contenidos
en el estudio independiente. Aquí, a partir del
conocimiento de sus educandos puede sugerir tareas generales para
todos los estudiantes y otras de forma personalizada para
algunos. En las tareas generales se orienta la bibliografía a revisar,
donde encontrarla, los expertos a consultar, las otras
actividades docentes en
que se abordará el contenido. Deben realizarse
orientaciones particulares sobre contenidos especiales para
algún estudiante, vinculados a intereses identificados
como gustos personales, participación en alguna investigación en particular, papel como
alumno ayudante, etc. Un elemento que particulariza estas
orientaciones particulares es el nivel de cada estudiante,
conocido por el docente desde antes de la conferencia o durante
la misma. En este sentido el estudio conjunto con otros mejor
preparados puede ser una sugerencia. Esta sugerencia puede
lograrse con disímiles actividades grupales orientas para
el estudio independiente. La caracterización
sociométrica del grupo,
realizada en los inicios del curso académico, facilita la
propuesta de roles en estas actividades grupales.

El profesor debe obtener los criterios de sus alumnos sobre la
actividad docente, ya sea por las preguntas de
comprobación o utilizando técnicas
participativas.

Ejemplo.

Por su valor epistemológico se debe enfatizar que:

. El diagnóstico del síndrome de
inflamación articular es un reto que exige destreza en el
interrogatorio y examen físico de los enfermos.

. Es decisivo en ocasiones la búsqueda de
afectación extra articular.

. Los síntomas que definen la inflamación son
los enunciados por Galeno y la rigidez matutina con empeoramiento
del dolor con el reposo y alivio con la actividad ligera.

. Las pruebas de laboratorio
incrementan o disminuyen la probabilidad
del diagnóstico de estas entidades, excepto en el caso de
las artritis sépticas bacterianas. Siempre deben
utilizarse según el patrón clínico definido
para el SIA.

Como estudio independiente a controlar en la clase
posterior dejamos las siguientes orientaciones:

Familiarizarse con el nombre de entidades que producen
espondiloartopatías.

Aplicar las preguntas mencionadas en esta conferencia y el
examen físico propuesto a pacientes con SIA (durante las
actividades docentes planificadas)

Revisar el examen físico del paciente que se queja de
lumbalgia.

Como bibliografía recomendada para complementar la
información ofrecida el Libro de
Texto de
Propedéutica donde aparece este tema con todo detalle. Con
la lectura de
este texto podrán complementar algunos aspectos no tomados
en cuenta en esta conferencia. El Manual de
diagnóstico diferencial de enfermedades reumáticas
de Manuel Lombas. En este libro deben ver cómo se
clasifican estas entidades y deben revisarlo cuando se enfrenten
a pacientes con síntomas extrarticulares. También
están disponibles publicaciones a las que pueden acceder a
través de Infomed (3 – 9)

CONCLUSIONES.

Estos criterios sobre la conferencia como forma de
organización del aprendizaje tienen valor
metodológico, aunque no abarcan todas sus variedades. En
el caso del contenido objeto de aprendizaje sobre el SIA se
integra al enfoque problémico de este contenido y a su
definición como conocimiento realmente
propedéutico. Se evitó el abordaje de entidades
nosológicas que constituyen objeto de estudio de
asignaturas clínicas como la medicina
interna y la ortopedia.

BIBLIOGRAFÍA.

• 1. REPUBLICA DE CUBA. MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
  RESULUCION MINISTERIAL No. 15 – 88.

• 2. Jiménez Guerrero, Antonio: Enseñar a
  pensar. Madrid, Palabra, 1994, págs. 112 y SS. Citado
  por Hernández de Lamas GB. Los desafíos del
  aprendizaje.
  http://www.biblioteca.org.ar/titulot.asp?texto=&tipo=6.

Martínez Larrarte JP, Reyes Pineda Y,
Prada Hernández DM. Aspectos
teórico-prácticos de la inflamación en las
enfermedades reumáticas. Rev Cubana Med Gen Integr 2007;
23(2).

• 3. Klinkhoff A. Rheumatology: 5. Diagnosis and
  management of inflammatory polyarthritis. Can. Med. Assoc.
  J., June 1, 2000; 162(13): 1833 – 1838.

• 4. Cibere J. Rheumatology: 4. Acute monoarthritis.
  Can. Med. Assoc. J., May 30, 2000; 162 (11).

• 5. Puttick MPE. Rheumatology: 11. Evaluation of the
  patient with pain all over. Can. Med. Assoc. J.,
  January 1, 2001; 164(2): 223 – 227.

Shojania K. Rheumatology: 2. What
laboratory tests are needed? Can. Med. Assoc. J., April 18, 2000;
162 (8)

Ensworth S. Rheumatology: 1. Is it arthritis?
Can. Med. Assoc. J., April 4, 2000; 162 (7)

• 6. Canoso, J. J., Schumacher, H. R.,
  Baker, D. G. (1994). Acute Monoarthritis. N Engl J
  Med 330: 221-222.

Autor:

Dr. Miguel Ángel Blanco Aspiazú

Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor
Titular. Doctor en Ciencias
Médicas.

Dr. Jorge Luís Gonzalez Pérez

Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor
Asistente.

Dr. Roberto Suárez Bergado

Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

Dr. Marino Gabriel Canelles Pupo

Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor
Auxiliar.

Dra. Josefina Fernández Camejo

Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.

Dr. Justo Ramírez Chávez

Especialista de I Grado en Medicina Interna.